Historia Clínica

Caso clínico preparado por Dr. Carlos Alberto Sanchez Residente Pg. Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia.
ORTODONCISTA: Dra. Claudia Vargas.
PSICÓLOGOS: Natalia Molina, Dr. Julio Hoyos
ASESORES: Cirujanos: Dr. Jose Vicente Vallejo. Dr. Jose Radi.
Ortodoncistas: Dra Claudia Vargas
Otorrinolaringólogo: Dr . Jorge Puerta
FECHA: 14 de mayo de 2007.
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 27 años.
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera.
RESIDENCIA: Robledo, Medellín.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín 14 de Septiembre de 1979.
OCUPACIÓN: Sicóloga
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial Abril 2005: “Por que quería arreglar la estética de mis dientes con ortodoncia, pero mi ortodoncista me informo que requería cirugía”
Actual: “Quiero mejorar la relación entre mis maxilares por que ahora se observa mas mi mandíbula grande”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Refiere no tener limitaciones funcionales ni de masticación, aunque si señala que para cortar con los dientes debe hacerlo con los molares. No indica ninguna alteración social relacionada con su apariencia facial. No hay alteración en ninguno de los sistemas valorados.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
Otoplastia a los 17 años, no relata complicaciones. Menarquia a los 12 años que coincide con el inicio de la notoriedad del prognatismo.
ODONTOLÓGICOS
Ha recibido tratamientos de operatoria, promoción y prevención y cirugía oral para exodoncia de terceros molares ( 2000 ). Inició tratamiento de ortodoncia prequirúrgica en consultorio particular en 2005. Relata habito de dedo hasta los 5 anos con un patrón muy particular que produjo un vector de fuerza hacia adelante y abajo en su mandíbula
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Hay antecedentes de prognatismo en su mama, sin tratamiento. Su hermano menor actualmente recibe tratamiento ortopédico (mentonera) por prognatismo. La familia paterna tiene antecedentes de Diabetes. La familia materna tiene antecedentes de Hipertensión.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Núcleo familiar constituido por padres y 2 hermanos menores . Económicamente se solventan con los ingresos de su padre, quien es pulidor de metal. La paciente actualmente esta en búsqueda de trabajo en su área. Viven en casa propia . Seguridad Social con Salud total EPS. El costo de la cirugía será asumido por la paciente.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en tiempo y espacio. Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal endomorfo. Posición postural: Descenso del hombro derecho.
Eje facial desplazado a la derecha respecto al eje corporal. Talla:1.60 mts. Peso:53 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez blanca, hidratada y afebril al tacto. Leptoprosopo y mesocefálico.
Índice craneal: máxima amplitud cefálica x 100 = 150mm x 100 = 75.6%
máxima longitud cefálica 185mm
Índice facial : altura morfológica de la cara x 100 = 130mm x 100= 100%
amplitud bicigomática 130mm
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Asimetría: leve, con predominio vertical derecho y transversal izquierdo.
Orejas: medianas, de inserción en tercio medio. Otoplastia directa posterior (3 retoques) orejas con pobre desarrollo antihelical y con distancia helix mastoides aumentada ( 24 mm derecha 20 mm izquierda)
Ojos: ovalados, simétricos. Plano bipupilar descendido a la derecha.
Cejas: bien ubicadas. No hay presencia de dermocalasia
Nariz: Base nasal en valores limites. Dorso amplio. Piel gruesa en lóbulo nasal. Punta nasal mal definida por piel gruesa. Laterorrinia grado II rama larga derecha. Desviación septal izquierda en área 2 y 3. Hipertrofia de cornete leve grado II. Luxación del borde caudal septal hacia la fosa nasal izquierda (Maniobra de Cottle). Cresta basal no contactante en fosa nasal derecha. Colapso de cartílago lateral superior del lado izquierdo.
Tercio medio de cara: Regiones infraorbitarias , malar y paranasales hipoplásicas ,siendo mayor esta característica en el lado derecho .
Labios: textura y consistencia normal. Arco de cupido y bermellón bien definido. Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Distancia interlabial en reposo: 2 mm. Resequedad labial
Longitud del labio superior (Sn-Stm1): 22mm
Longitud del labio inferior (Stm2-Mn): 44mm
Exposición de incisivos en reposo: 2 mm.
Sonrisa: gingival. Plano bicomisural descendido hacia la derecha. Distancia intercomisural disminuida.
Plano oclusal: descendido aproximadamente 2mm a la derecha.
Mentón: con lóbulo derecho más predominante que el izquierdo transversal y verticalmente. Desviado a la derecha 2 mm con respecto al plano medio facial. Hipergonia.

Se observan quintos externos aumentados y distancia intercomisural disminuida respecto a la distancia interpupilar. No se encuentra adecuada relación entre los tercios faciales, siendo el tercio medio el más disminuido.
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: Divergente anterior
Ángulo frontonasal: obtuso.
Nariz: perfil recto con pequeña giba ósea mas cartilaginosa que osea. Angulo nasolabial en valores limites
Ángulo nasolabial: agudo.
Región malar: hipoplásica.
Región paranasal: hipoplásica . Esta característica es mayor en el lado derecho.
Labios: competentes en reposo. Posición adelantada del labio inferior y superior.
Surco Labiomental: normal
Mentón: Normalmente expresivo.
Cuello: Lipodistrofia leve
Distancia incisivo- mentón: 40 mm
Distancia mentón-cuello: 40 mm.

C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: empuje lingual en anteroinferiores que continúa en su relación habitual.
Masticación: bilateral con predominio izquierdo.
Hábitos: ninguno.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 45 mm. Asintomática.
Patrón de apertura: desviación derecha con retorno a la línea media en la mitad de la apertura
Patrón de cierre: desviación izquierda con retorno a la línea media en la mitad del cierre
Ausencia de ruidos o brincos. Palpación muscular no dolorosa.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua: color y forma normal. Posición adelantada. Presencia de indentaciones laterales. Placa bacteriana en el dorso.
Piso de boca: Normal
Buena secreción de los conductos salivares.
Mallampati Grado I uvula grado I Amigdalas grado I.
Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.
Línea alba bilateral con lesión leucoplasica al lado izquierdo
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar generalizado. Presencia de placa blanda. Biotipo periodontal delgado superior e inferior .Pigmentación melánica en encía adherida anterosuperior.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:

Presenta en total 28 dientes permanentes. Se observan lesión cariosa en M11. Restauraciones en O17, O16, O26, O27, O36, O37, O46,O47 .Líneas incrementales del esmalte en anterosuperiores. Abfracciones en cervical de 14 y 24.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: ovalado. Asimétrico transversal y anteroposteriormente. Ausencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre: 16/15,25/26.
Rotaciones: MV 17, 26 ML 14, 13
Cúspides palatinas descendidas 14,15,16,17,26 y 27
ARCO INFERIOR: ovalado, Asimétrico transversal y anteroposteriormente.
Desnivel de rebordes marginales: 36/37, 47/46.
Rotaciones: ML 35-44
Inclinaciones: L 47,37
PLANO TRANSVERSAL
Línea media superior centrada con la facial
Línea media inferior desviada hacia la izquierda 0.5 mm respecto a la línea media facial.
Mordida cruzada anterior

Sobremordida horizontal: -1 mm 11/41/42, 21/31/32 borde a borde 12/43,22/33
PLANO VERTICAL
Sobremordida vertical: -1 mm (11/41/42), -1.5 mm (21/31/32).
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: 16/46, 17/47 balance izquierdo 26/36
Lateralidad izquierda: 26/36. Balance derecho: 17/47
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

A. ANÁLISIS DE ESPACIO
SANIN Y SAVARA: Indica dientes de tamaño pequeño en incisivos superiores e inferiores. Tamaño promedio en premolares superiores e inferiores. Tamaño grande en canino y primer molar superior e inferior (Ver anexo).

ANÁLISIS DE BOLTON
Calculo para el Bolton Total:
92% (media 91.3%)
Calculo para el Bolton anterior:
78.6% (media 77.2%)

BOLTON TOTAL: 92% Indica un exceso de masa dentaria mandibular con respecto a los dientes maxilares de 1.2 mm aproximadamente.
BOLTON ANTERIOR: 78.6% nos indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior con respecto a los dientes maxilares anteriores de 0.6 mm aproximadamente.
B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO


ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Centro Radiológico: Facultad de Odontología U. de A.

Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados. Presenta espacio aéreo nasal adecuado y tabique nasal sin desviaciones. Cavidades articulares y cóndilos mandibulares sin alteraciones evidentes. Línea media dental superior e inferior alineadas con línea media de referencia. Altura de las ramas asimétrica, siendo 3 mm mayor la del lado derecha. Asimetría despreciable ( 0.5m) de cuerpos mandibulares y altura de los cóndilos asimétrico con un exceso de 2mm en el condilo izquierdo .Distancia Co-Gn aumentada 2 mm respectivamente en el lado derecho. Las medidas sugieren un predominio transversal y vertical derecho.
Maxilar superior: Contiene 14 dientes permanentes. Todos en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en 17,16,15,14,12,11,21, 22, 24, 25 ,26, 27 . 1: 3 en 13y 23. Convergencia radicular entre 11/12, 14/15, 23/24,25/26. Divergencia radicular entre 13/12, 11/21,22/23, 24/25 Se observa, en general un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Presenta hueso basal y alveolar normal..
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en general .Convergencia radicular entre 41/31. Divergencia radicular entre 45/44, 43/42, 42/41,31/32,32/33. Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizado principalmente en incisivos. No se observan alteraciones en el hueso basal y alveolar.
Nota : es importante resaltar la distancia levemente disminuida( 5 mm) entre los apices de los segundos molares y el reborde basilar mandibular, lo cual es importante a tener en cuenta en una osteotomia sagital de rama.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Centro Radiológico: Facultad de Odontología U. de A.
Senos frontales: Bien neumatizados.
Base de cráneo: De tamaño disminuido pero adecuadamente angulada con respecto al plano de Frankfort . La angulación de la base de cráneo posterior se encuentra aumentada .
Maxilar superior: de tamaño dentro de la norma según ENA-ENP. La valoración de la ubicación sagital del maxilar teniendo como referencia SNA se encuentra en posición adecuada posiblemente por la base de cráneo corta .Pero al tener como referencia la perpendicular a frankfort que pasa por nasión el maxilar se encuentra retroposicionado. La distancia N – ENA levemente aumentada indica una rotación horaria del maxilar
Mandibula: de tamaño aumentado según las normas compuestas de Mc namara y Go-Gn, aumento que se encuentra localizado en el cuerpo mandibular. Sagitalmente se observa una adecuada posición con respecto a SN influenciada por un mentón poco prominente. Verticalmente se observa un aumento de la AFI por rotación horaria mandibular que se corrobora con las angulaciones de SN-PM y goníaco. Además se observa un aumento en el ángulo goníaco inferior que lleva a una rotación del cuerpo mandibular abajo y atrás.
Normas compuestas de Mcnamara: indican una mandíbula de tamaño aumentado y un maxilar de tamaño normal. Plantea además un aumento de la altura facial anteroinferior. La relación entre las bases ósea es clase III esquelética por discrepancias de tamaño.
Relación intermaxilar: el Wits nos indica una discrepancia marcada por un adelantamiento mandibular respecto al maxilar. Las bases óseas son divergentes.
Malar: Se encuentra retroposicionado por la ubicación de punto O con respecto a base de cráneo anterior
Mentón: la distancia del ICI-Mn se encuentra disminuida . La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior. La posición AP se encuentra adelantada con respecto a subnasal.
Relación dentoalveolar: los incisivos superiores tienen una vestibularizacion con referencia al PP y SN y una posición anteroposterior dentro de la norma. Los incisivos inferiores se encuentran con una adecuada angulación respecto al PM. Se observa una falta de desarrollo em el proceso alveolar.
Tejidos blandos: el ángulo de la convexidad esta disminuido evidenciando un patrón facial cóncavo. La medida Pog (PH) se encuentra aumentada significando una hiperplasia mandibular. La proporción vertical indica la existencia de un tercio inferior un poco más largo o un tercio superior mas corto. El surco mentolabial y el ángulo nasolabial se encuentran dentro de la norma. La disminución del ángulo nasolabial corrobora la inclinación de incisivos superiores. Teniendo como referencia Sn Pog la paciente presenta biprotrusion labial de mayor cuantía en el labio inferior.

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Centro Radiológico: Facultad de Odontología U. de A.
Se observa un leve predominio de las medidas transversales y verticales del lado derecho. Los planos cigomáticos y goníaco son los más estables. Se observa un descenso de 2mm a la derecha del plano oclusal. El cuerpo mandibular izquierdo excede en 7mm. al derecho. La rama mandibular derecha es mayor 4mm que su contralateral. La línea media superior y la inferior coinciden con la línea media facial.

A. CEFALICA LATERAL

LISTADO DE HALLAZGOS

OROFUNCIONAL:
Respiración nasal.
Empuje lingual simple.
Lengua posicionada adelante.
Masticación bilateral con predominio izquierdo.
Úvula grado I.
Amígdalas grado I .
Mallampati I.
Contactos en balance y trabajo.


ESTOMATOLÓGICO:
Leucoqueratosis por tratamiento ortodoncico.


FACIAL:
Perfil convexo, tipo facial divergente anterior.
Mesocefalico, Leptoprosopo.
Asimetría leve con predominio vertical derecho y transversal izquierdo.
Nariz recta con pseudogiba ósea y cartilaginosa.
Laterorrinia grado II rama larga derecha.
Desviación septal izquierda en área 2 y 3.
Hipertrofia de cornete leve grado II .
Luxación del borde caudal septal hacia la fosa nasal izquierda .
Colapso de cartílago lateral superior del lado izquierdo.
Angulo nasolabial agudo.
Hipoplasia del tercio medio con predominio de hipoplasia paranasal mayor al lado derecho.
Plano bicomisural y oclusal descendido a la derecha.
Proquelia superior e inferior.
Sonrisa gingival.
Relación labio- incisivo superior: 2mm.
Mentón ligeramente desviado 2mm derecha.
Lóbulo derecho mas prominente.
Surco mentolabial normal.
Hipergonia.
Lipodistrofia leve.
Tejidos blandos gruesos.


PERIODONTAL:
Biotipo periodontal delgado superior e inferior
Gingivitis generalizada asociada a placa.

DENTAL Y OCLUSAL:
Lesion cariosa en M11.
Líneas incrementales del esmalte anterosuperiores.
Abfracciones en cervical de 14 y 24.
Desnivel de rebordes marginales entre: 16/15, 25/26, 36/37, 47/46.
Rotaciones: MV 17, 26 ML 14, 13,35,44.
Inclinaciones: L 47,37
Línea media superior centrada con linea media facial .
Línea media inferior desviada hacia la izquierda 0.5 mm respecto a la linea media facial.
Mordida cruzada anterior
Relaciones molares y caninas clase III bilateral.
Mordida borde a borde entre 12/43,22/33 ( isodaquia)
Sobremordida vertical: -1 mm (11/41/42), -1.5 mm (21/31/32).
Sobremordida horizontal: -1 mm 11/41/42, 21/31/32
Lateralidad derecha:16/46, 17/47 balance izquierdo 26/36
Lateralidad izquierda: 26/36. Balance derecho: 17/47
Exceso de masa dentaria mandibular.
Proinclinación de los incisivos superiores.

PULPAR:
Asintomatico

ATM:
Desviación en apertura y cierre.

ESQUELÉTICO:
Discrepancia maxilomandibular (relación esquelética clase III) por una maxilar con un tamaño adecuado y retroposicionado y una mandíbula aumentada de tamaño en posición adelantada. Rotación horaria bimaxilar y aumento de la altura facial anteroinferior. Microgenia vertical.
Asimetría con predominio transversal izquierdo y vertical derecho
Distancia disminuida entre los ápices de 2 molares inferiores y reborde basilar mandibular.
El mentón efectivo esta disminuido. (Pog-NB)